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Wernicke脑病1例严重呕吐的药物治疗

来源 : 互联网
作者 : 118期刊网
发布时间 : 2019-02-11 01:10:18

韦尼克? X病是由硫胺素(维生素B1)缺乏引起的中枢神经系统疾病。 Carl Wernicke于1881年首次报道,典型表现为意识障碍,眼球运动障碍和共济失调“三联综合征”[1],多见于慢性酒精中毒和消化系统疾病,如胰腺炎,胆囊炎,慢性腹泻等,也见于妊娠期严重呕吐的患者,长期血液透析等患者[2]。非酒精性Wernicke脑病是罕见的,发病隐匿,症状不典型,很容易被误诊或漏诊。只有5.7%可以被正确诊断[3]。由于怀孕期间严重呕吐,该患者无法正常进食,导致维生素B1缺乏,但患者的维生素B1皮肤试验呈阳性,无法正常补充。临床药师与医生讨论了如何应用维生素B1皮肤试验阳性和肠外营养处方配方,并提出了药物治疗要点。 1临床数据


患者,女,38岁,1-0-1-1。在2016年2月26日的最后一次月经期,30天以上的绝经被发现为妊娠阳性,并且在更年期后50天以上出现恶心和呕吐,并且在2016年5月7日,5月17日和6月进展分别于2016年12月12日。医院补液支持治疗。第一次住院6天后,症状得到改善,出院时能够正常进食。出院三天后,患者再次出现呕吐,无法进食。他于5月17日再次住院。医院住院22天,他接受了补液和电解质平衡调整治疗。效果很差,他不能吃。 6月9日,患者自动出院。出院后,患者前往浙江大学附属第一医院接受治疗,未经特殊处理。因为他仍然无法进食,他于6月12日再次来到医院,要求输液治疗。入院后,他主要补充葡萄糖,维生素C,维生素B6和钾。维生素B1皮肤试验多次呈阳性,因此尚未补充。住院期间反复发生低钾血症,补钾后不能完全纠正。 6月28日肝功能:总胆红素(TB)16.2μmol/ L,直接胆红素(DB)6.7μmol/ L,总蛋白(TP)56.2 g / L,白蛋白(ALB)35.1 g / L,丙氨酸氨基转移酶(ALT) 102 U / L,谷氨酰转肽酶(GGT)35 U / L,天冬氨酸氨基转移酶(AST)58 U / L,碱性磷酸酶(ALP)112 U / L。6月29日,他开始反复发作疾病,无法进食,精神萎缩,嗜睡,四肢麻木,表情淡漠,可以回答。血气分析:血钾2.90 mmol / L,血钠134.0 mmol / L,血氯107.0 mmol / L,乳酸3.2 mmol / L,pH 7.51,二氧化碳分压21.0 mmHg,氧分压118.0 mmHg,碳酸氢盐浓度为16.0 mmol / L,标准碳酸氢盐为20.1 mmol / L,标准碱为-6.6 mmol / L. 6月30日,出现眼球震颤,频繁眨眼和尿失禁的症状。神经系统检查:肢体肌力强于III级,肌张力,四肢腱反射(+),双侧对称,双侧Pap雄鹿( - ); ? ^颅磁共振无明显异常;多学科咨询讨论考虑因素:韦尼克脑病。


2治疗方法


患者住院32天。入院后的主要治疗药物,剂量和药物如表1所示。


3药物监测过程


6月30日,我们根据临床多学科咨询对患者进行药理监测,协助医生制定剂量方案,调整原剂量方案。


3.1维生素B1药物监测


维生素B1是Wernicke脑病的特异性治疗方法之一。早期和充足的补充可以显着减轻Wernicke脑病患者的精神症状。然而,考虑到患者的维生素B1皮肤试验是强阳性,药剂师建议使用脱敏疗法,同时充分告知患者和家属,签署知情同意书,医生采纳药剂师的意见。静脉滴注维生素B1前30分钟,肌肉注射马来酸氯苯那敏10毫克,盐酸异丙嗪注射液50毫克。随后,缓慢滴注维生素B1注射500mg + 0.9%氯化钠注射液100mL,q8h,并且密切观察患者的药物反应并通过ECG监测患者。


3.1.1维生素B1剂量调整7月2日,vi的剂量

将tamin B1调至200mg,静脉滴注,q12h; 7月12日,患者的神经症状基本消失,维生素B1从静脉滴注改为肌肉注射。 剂量变为100mg,给药频率从q12h变为qd。


3.1.2监测维生素B1的不良反应为防止该患者发生过敏性休克,应在给药初期严格控制1 mL / min的滴注速度,并密切观察患者的药物反应。 15分钟后,滴速可调节至2 mL / Min。

3.2肠外营养治疗计划的制备


3.2.1所有口服制剂的中止由于严重呕吐,长期无法正常进食,低钾和低钠水平以及肠功能差,常规口服制剂不能被吸收。因此,建议医生停止所有口服制剂。


3.2.2肠外营养处方的制定考虑患者的肝功能异常:丙氨酸氨基转移酶(ALT)102 U / L(正常范围7-40 U / L),谷氨酰转肽酶(GGT)35 U / L(正常范围7至45 U / L),天冬氨酸氨基转移酶(AST)58 U / L(7至35 U / L),碱性磷酸酶(ALP)112 U / L(正常范围7至35 U / L),白蛋白(ALB)35.1 g / L(正常范围40~55 g / L)。因此,建议医生在配制肠外营养处方时应使用中长链或结构脂肪乳剂。不应使用长链脂肪乳剂。与此同时,Wernicke脑病常有镁缺乏[4],这可能影响体内维生素B1的利用。因此,应在肠外营养处方中加入硫酸镁。根据患者的身高,体重,应急响应系数等,药师测量患者的能量供应量为1350 Kcal / d,其中碳水化合物占55%~60%,蛋白质占15%~20%,脂肪占20%至25%。为此准备肠外营养处方:5%葡萄糖和氯化钠注射液500 mL + 50%葡萄糖注射液200 mL +复合氨基酸(18AA-II)500 mL + 20%丙氨酰谷氨酰胺注射液100 mL + 20%结构脂肪乳剂注射液(C6~24)250 mL +各种微量元素注射液10 mL + 10%氯化钾注射液30 mL +脂溶性维生素II注射液/水溶性维生素1注射液盒+ 25%硫酸镁注射液5 mL +复方磷酸氢钾注射液2 mL +胰岛素6 IU。


3.3监测血清电解质水平


患者为孕妇,卧床不起,脂肪肝,肝功能异常,呕吐加剧,长时间未食用。许多因素影响患者的血清电解质水平。因此,我们需要在药物监测过程中密切观察患者的血清电解质水平。特别是血钾水平。入院后血清电解质水平的变化见表2.正常情况下,人体血清钾浓度为3.5-5.5 mmol / L.


入院时患者血清K +为3.59 mmol / L,接近正常范围的下限。随着妊娠呕吐的增加和复方甘草酸注射液的使用,住院期间反复发生低钾血症,补钾后无法完全纠正。 6月30日临床药师咨询后,建议:(1)复方甘草酸苷注射液可能引起低钾血症不良反应倾向[5],应停药; (2)调整氯化钾注射剂量计划,加入氯化钾注射液进行肠外营养,静脉滴注,促进吸收。医生采用上述程序,并在7月3日监测电解质K +达到3.90mmol / L的正常值。


3.4肝功能监测妊娠期呕吐异常,入院时无法正常进食,有低蛋白血症等肝功能指标异常的患者。考虑到肠外营养支持的患者可能进一步加重肝损伤,药剂师建议将脂肪乳从长链型转变为结构型,并且医生采用上述方案。 7月6日肝功能:总蛋白(TP)58.0 g / L,白蛋白(ALB)32.0 g / L,丙氨酸氨基转移酶(ALT)59.0 U / L,天冬氨酸氨基转移酶30 U / L,胆碱酯酶2999 U / L,总胆红素13μmol/ L,结合胆红素3μmol/ L,未结合胆红素10μmol/ L,因患者逐渐恢复胃肠功能,建议医师停止肠外营养支持,改为半流质饮食,医师采用以上计划。


3.5预后


治疗3周后,患者的精神症状得到缓解,消化道功能恢复正常,未出现呕吐,但记忆力减退等后遗症仍然存在。在整个药物监测期间,没有发生药物不良反应,患者于7月14日出院。


4。讨论


Wernicke脑病是由维生素B1缺乏引起的中枢神经系统疾病。人体维生素B1的储存量仅为30-50毫克[6]。维生素B1主要来自食物,但含量不高,但却是人体内重要的有机化合物。如果健康的人不含维生素

在B1食物中,维生素B1缺乏症可在18天内发生[7]。在这名患者中,由于妊娠期严重呕吐,已经超过一个月,并且无法从饮食中获得足够的维生素B1补充剂,导致维生素B1缺乏。


维生素B1的活化形式是硫胺素焦磷酸盐(TPP),其是α-酮酸氧化脱羧酶复合物的辅酶,并参与线粒体中丙酮酸等的氧化脱羧反应。当维生素B1缺乏时,丙酮酸的氧化脱羧反应被阻断,丙酮酸难以进入三羧酸循环,脑组织细胞中的有氧氧化被削弱,丙酮酸和乳酸积累,中毒中枢神经系统。当补充维生素B1时,Wernicke脑病应禁止使用葡萄糖和激素。因为大量补充葡萄糖会降低丙酮酸脱氢酶的活性,导致丙酮酸含量增加,从而诱发韦尼克脑病[8];激素可以防止丙酮酸氧化和加深意识。因此,维生素B1应该用0.9%氯化钠注射液作为溶剂处理,不应该用葡萄糖注射液稀释。激素类药物如地塞米松不能用于给药前的抗过敏治疗,其他药物如马来酸氯苯那敏和盐酸异丙嗪必须用作抗过敏治疗药物。

Wernicke的脑病缺乏典型的临床表现,没有特定的检查方法,导致诊断困难。目前,主要诊断依据[7,9-11] :( 1)是否存在导致维生素B缺乏的主要因素; (2)至少有一个“黑社会”(意识或精神障碍,眼征或共济失调)(3)血液中丙酮酸浓度高于正常值或维生素B1浓度低于正常值,且MRI异常是特征性的(对称性T2WI) ,FLAIR和DWI出现在乳头状,丘脑,中脑导水管和帽子周围)高信号); (4)维生素B1治疗后临床症状明显改善; (5)排除其他原因引起的中枢神经系统损害。


Wernicke脑病需要急性酒精中毒,急性精神障碍,中枢性脑髓鞘溶解,小脑萎缩,硬膜下血肿,脑震荡,多发性硬化,肌病,横纹肌溶解,脑动脉梗塞,病毒性脑炎,血管性痴呆的鉴别等[12]。

文章翻译

在确诊Wernicke脑病后,补充维生素B1的量必须足够。否则,它只能延迟韦尼克脑病的发作而不受预防和治疗的影响。目前没有统一的维生素B1剂量标准用于治疗韦尼克脑病。欧洲神经病学学会协会(ENFS)的建议[13] :( 1)疑似或确诊的患者; (2)建议静脉注射维生素B1 200 mg,q8h; (3)使用碳水化合物前的补充治疗,遵循正常饮食; (4)治疗应持续至临床症状和体征不再改善。秦高平[7]认为:在开始治疗12小时内静脉滴注维生素B1,安全剂量可达1克,保证充分吸收。然而,也有报告[14,15]:持续症状的典型病例是500 mg,q8h,静脉注射,持续2天,之后每天静脉注射250 mg,直到患者可以服用口服维生素B1。 Wernicke脑病中维生素B1的使用可能在几天或几个月内没有显着改善,但可以显着减轻共济失调和急性精神病。即使Wernicke的症状? X已发生数月,高剂量维生素B1治疗有时可以治愈[16]。


作为临床治疗团队的成员,临床药师在该患者的药物治疗期间积极参与药房监测,为患者提供合理安全的药物保护。


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